短期給付
給付金を請求するとき
法58条、58条の3、59条、59条の2、59条の4、62条の3、63条、65条、68条〜70条、70条の2、3、72条、73条、144条の23
短期給付については、共済組合から直接医療機関などに費用を支払うことになっている「療養の給付」(家族の場合は「家族療養費」)、「入院時食事療養費」、「入院時生活療養費」、「保険外併用療養費」、「訪問看護療養費」(家族の場合は「家族訪問看護療養費」)や「高額療養費」を除いては、組合員が共済組合に対して給付金を請求しなければなりません。
この給付金の請求をするときは、所定の請求書に所属所長などの所要の証明を受け、これに必要な書類を添えて共済組合に提出してください。
なお、短期給付は、その給付事由が生じた日から2年間請求をしないと時効によって、給付金がもらえなくなりますから注意してください。
短期給付(現金給付)の請求書と添付書類
[施行規程107条、108条の2、110条、110条の3、110条の7、8、111条〜115条、115条の2〜4、116条〜118条]
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請求区分 | 添付書類 | |
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保 健 給 付 |
療養費請求書 | 診療報酬領収済明細書、装具作成領収書及び医師の証明書 |
家族療養費請求書 | ||
移送費請求書 | 医師の意見書及び移送に要した費用の証拠書類 | |
家族移送費請求書 | ||
出産費請求書 | 医師又は助産師の証明書 直接支払制度を活用しない旨の合意文書の写し 出産した医療機関等が、産科医療補償制度に加入していればその証明書等 |
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家族出産費請求書 | ||
出産費差額・附加金請求書 | 直接支払制度を活用した旨の合意文書の写し 領収明細書の写し 出産した医療機関等が、産科医療補償制度に加入していればその証明書等 |
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家族出産費差額・附加金請求書 | ||
出産費請求書(受取代理用) | 出産予定日の事前の提出が必要 | |
家族出産費請求書(受取代理用) | ||
埋葬料請求書 | 埋葬許可証又は火葬許可証の写し 被扶養者以外の者が埋葬料を請求する場合は、埋葬に要した費用の証拠書類 |
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家族埋葬料請求書 | ||
高額療養費(外来年間合算) 支給申請書兼自己負担額証明書 交付申請書 |
共済組合加入前の医療保険者からの自己負担額証明書 | |
高額介護合算療養費支給・ 自己負担額証明書交付申請書 |
介護保険者からの自己負担額証明書 | |
休 業 給 付 |
傷病手当金請求書 | 医師の証明書、報酬の証明書 |
出産手当金請求書 | 医師又は助産師の証明書 | |
休業手当金請求書 | 休業の事由に関する所属機関の長証明書、報酬の証明書 | |
育児休業手当金請求書 | 育児休業に関する所属機関の長証明書、報酬の証明書、その他 | |
介護休業手当金請求書 | 介護休業に関する所属機関の長証明書、報酬の証明書 | |
災 害 給 付 |
弔慰金請求書 | 遺族の順位を証明するに足りる書類、死亡に関する書類 |
家族弔慰金請求書 | ||
災害見舞金請求書 | 災害見舞金支給調査書及び調査内容明細、罹災写真等 |