被扶養者認定申告時チェックシート

ご申告されるご家族等について認定要件にあてはまるか確認の上ご申告ください。

下記の1から3に該当する場合は被扶養者になれませんので、ご確認の上スタートへ進んでください。

1. 年収(遺族年金を含む各種年金等全ての収入・所得)が130万円(60歳以上の公的年金受給者又は障害年金受給者は180万円)以上見込まれる方。
2. 年収が上記未満であっても預貯金・保険金等の蓄えとあわせ、生活費を自ら賄っている方。
3. 年収額にかかわらず、健康保険法の強制加入被保険者に当たる方及び取締役等会社経営に参画する立場の方。

社会通念上も就業年齢にある方や定年退職者の生計費は公的支援の他は自助努力を求められていると考えられるため、厳格な事実確認が必要となります。

スタート

(1)

その方は、主としてあなたの年収によって生活していますか?

主としてあなたの年収によって生活するとは、その方の生活費があなたの年収からの援助によって成り立っている状態を言い、その方の生活費の半分以上を賄っている必要があり、年収は少なくてもその方が自分の貯蓄等を取り崩すことによって生活できているのであれば、「主として」には該当しません。

YESNO

(2)

その方はあなたの配偶者もしくは18歳未満又は60歳以上の方ですか?

YESNO

(3)

その方が障害者、介助専任者、病気療養者、学生等で就業困難であることや就業していても生活費があなたの援助によっていることを証明できますか?

YESNO

(4)

その方はあなたから見て直系尊属、配偶者(内縁含)、子、孫、弟妹のいずれかに該当しますか。

下図「三親等内親族図」の部分にあたる人

YESNO

(5)

その方はあなたの三親等内の親族(姻族・血族)、内縁関係の配偶者の父母及び子のいずれかに該当し、且つその方と同居していますか?

下図「三親等内親族図」の部分にあたる人

YESNO

(6)

その方の年収総額は130万円未満(60歳以上の公的年金受給者又は障害年金受給者は180万円未満)ですか?

≪年収について≫

被扶養者として申請される方を扶養することになった日から1年間の収入です。

なお、日額による収入(失業給付等)は日額(収入基準額/360日)、月額による収入(パート等)は月額(収入基準額/12か月)により判定します。

YESNO

(7)

その方は、あなたと同居していますか?

YESNO

(8)

その方にあなたは定期的に金融機関等から仕送りをしていますか?また通帳等の書面で証明できますか?あなたからの仕送り額は年間60万円以上ですか?

YESNO

(9)

その方はあなたの配偶者または子どもですか?

YESNO

(10)

あなたは扶養義務者ですか?

あなたの他に扶養義務者がいる場合にはその方が扶養できない理由を家族状況調書へ詳しく記載してください。その方の世帯に同居されている方がいる場合は、あなたよりも扶養義務が高くなりますので、その同居者に扶養能力が無いことを証明する必要があります。

YESNO

被扶養者資格がある可能性があります

「被扶養者資格がある可能性があり」の場合には、共済被扶養者申告書及び家族状況調書に証明書類を添付しお手続きください。

審査のうえ認定がされた場合は、被扶養者実態調査にご協力お願いします。また、当該被扶養者様の状況を常に把握し、認定要件外となった場合には、速やかに取消のご申告をいただきますようお願いします。

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被扶養者になれません

当該被扶養者様の状況を常に把握し、認定要件外となった場合には、速やかに取消のご申告をいただきますようお願いします。

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